入校のお申し込み_中津自動車学校
入校申込書

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入校希望日 
氏 名 フリガナ
性 別 生年月日  年 
  
住 所

自宅電話 携帯電話
E-mail
職業 勤務先または学校名
担当指導員 指名
あり なし
 先生 職員紹介 
希望車種 大型車  中型車  中型審査  牽引車  普通二種  普通MT
普通AT  普通審査  大型二輪  普通ニ輪  小型二輪  二輪審査 
現有免許 なし  原付  普通  中型  中型一種(8t限定)  大型  大特  牽引  大型二輪  普通ニ輪  小型ニ輪 
その他:
免許の条件:
希望コース
交通違反等 *運転免許受験資格についてお尋ねします。
無免許運転・免許停止・取消の処分歴はありますか。
はい 
平成:
違反内容:
いいえ
応急救護処置免除資格有無 無   その他:
お客様の都合で教習期限が到来した場合、入学金・授業料金の払い戻しは致しません
在校中の教習の妨害又は、他の教習生の迷惑となる言動と判断される場合は、退校していただきます。
  承諾署名


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