入校申込書

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上記入校規定の内容を確認して 同意する 同意しない
入校希望日
平成
フリガナ
性別
生年月日
年齢
氏名

住所
  市町村郡
自宅電話
携帯電話
職業
勤務先または学校名
担当指導員
指名 なし あり
先生
職員紹介
希望車種
大型車 中型車 中型審査  牽引車 普通二種 普通MT 普通AT 普通審査 大型二輪 普通二輪 小型二輪 二輪審査
現有免許
なし 原付 普通 中型 中型一種(8t限定) 大型 大特 牽引 大型二輪 普通二輪 小型二輪   その他
免許の条件
希望コース
FREE DAY 集中 大安心(DAY) 大安心(FREE)
交通違反等
*運転免許受験資格についてお尋ねします。
無免許運転・免許停止・取消の処分歴はありますか。
はい 平成 日頃
違反内容
いいえ
応急救護処置免除資格有無
医師 歯科医師
保健師 助産師
看護師 准看護師
救命救急士
その他
お客様の都合で教習期限が到来した場合、入学金・授業料金の払い戻しは致しません
在校中の教習の妨害又は、他の教習生の迷惑となる言動と判断される場合は、退校していただきます。
 
承諾署名
     





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